보고서의 긍정적인 측면
1. 이 보고서는 서비스의 양과 대기시간을 줄이는 등 치료속도에 집중했던 노동당의 첫 8-10년간의 보건정책에서 벗어나고 있다. 그 대신, 다르자이 경은 NHS가 결과에 집중하도록 압박하고 있다. 환자들의 평가 없이는 환자들의 선택권이 의미가 없기 때문에, 평가발표는 굉장히 늦은 감이 있다. 왜냐하면 환자들의 선택권을 위해서는 질병 당 사망률을 아는 것이 중요하기 때문이다. 그래서 GP와 병원은 처음으로 자신들이 실제로 환자들을 얼마나 잘 치료했는지에 대한 평가를 받을 것이다. 이는 경쟁을 유발시키고 보다 공격적인 시장을 확립할 것으로 예상된다.
2. <타임즈>는 민간기업들이 1차 치료 계약에 입찰하도록 허가되면 환자들이 이익을 얻을 것이라는 다르자이의 ‘용감한 권고’에 동의한다. <타임즈>는 또한 삶을 증진시키는 약물에 대한 승인과정을 신속화하는 것이 향상된 NHS를 위해 올바른 길로 한 걸음 가는 것이라고 생각한다.
3. 병원이 환자만족수준과 관련한 목표치를 달성할 경우 9백만 파운드에 달하는 현찰 보너스를 받게 될 것이다. 게다가 간호사들은 태도와 수행능력으로 평가될 것이다.
4. NHS를 위한 최초 헌장은 대개 현존하는 NHS의 원칙(진료시 무상이며 만인공통의 서비스)을 정식으로 기술하지만, 또한 환자들이 GP와 병원을 선택할 법적 권리를 제공한다. 이러한 원칙을 헌장에 기술함으로써 NHS 헌장은 환자들에게 사생활, 존엄, 비밀에 대한 권리 그리고 2차적인 견해를 얻을 권리를 제공한다. 이는 암에 걸린 환자들이 담배를 끊는 것을 거부할 경우, 더 이상 치료를 거절당할 수 없다는 것을 의미한다. 이 헌장 하에서 보건 면에서의 ‘지역운(어느 지역에 사느냐에 따라 치료를 빨리 받을 수도 혹은 늦게 받을 수도 있다는 의미에서의 운)’이 제거될 것이다. PCT는 더 이상 예산이 없다는 변명 하에 임상적으로 필요한 의학품과 서비스를 없앨 수 없을 것이다. NHS 헌장이 아직 초안단계에 있기 때문에, 의회에 상정되기 이전에 주주, 환자 및 국민들과의 협의를 거칠 것이다. 게다가 NHS 헌장은 10년마다 개정되어야만 할 것이다. 그러므로 이는 이를 없애려는 시도에 대해 NHS를 보호할 것이다. 이는 보수당정부가 NHS를 조용히 그리고 천천히 없애려고 시도할 경우 이러한 과정이 굉장히 공개적인 다음 법률검토 이전에 불가능할 것이기 때문이다.
5. 병원 내에서의 활동이 환자들에게 계속 고지되도록 NHS를 업데이트 하라. 예를 들어, 응급실(A&E) 대기시간에 대한 실시간 정보를 담은 플라즈마 스크린 등 이용 가능한 기술을 사용할 수 있다. 국민들이 각 보건서비스 제공자들의 성과의 질을 알도록 하기 위해서 다르자이 경은 광범위한 자료가 병원과 인터넷 상에 발표되어야 한다고 권고했다. 즉, 병원의 재정보고서만 발표하는 대신, 환자만족도, ‘수술이 얼마나 자주 반복되어야 하는지, 병원에서 얻은 질병 발병률, 생존율’ 등을 포함하는 자료 말이다.
6. 이 보고서는 복합클리닉을 만들 것을 권했다. 복합클리닉에서는 다양한 서비스가 지역수준에서 이용이 가능하다. 복합클리닉을 통하면 사람들이 병원에 입원하지 않아도 될 것이고 그래서 비용을 절약할 수 있을 것으로 생각된다. 예를 들어, 백내장 수술이나 단순한 X 레이 촬영은 병원이 아니라 복합클리닉에서 받게 될 것이다.
보고서에 대한 비판
<타임즈>는 이 보고서가 NHS의 현재 구조에 도전하지 않기 때문에, 궁극적으로는 실패작이라고 생각한다. <타임즈>는 NHS가 민영화되어 미국식 보험체계로 교체되기를 원하기 때문이다. 그러나 <인디펜던트>는 NHS의 주요 구조가 극적인 개혁 없이 남아있기 때문에, 우리가 이러한 개혁방안이 실현되는 것을 볼 수 있을지 모른다고 주장한다. “이 보고서는 치료의 질을 향상하기 위해 고안된 현명한 방책을 제시하는 반면, 서비스를 구체화하고 이끌어 나가는 책임은 지역 수준의 직원들에게 있다는 명확한 신호를 내보내고 있다.”
이 보고서는 어떻게 치료향상에 재정을 지원할 것인지에 대한 언급 없이 치료향상을 요구하고 있다. 상당한 예산 증대를 하고 5년이 지난 이후, NHS의 예산은 2011년까지 사실상 동결되어 있다.
현재 보건지출은 GDP의 9%를 차지하고 있으며, 이는 아직도 독일(10.6%), 프랑스(11.1%) 및 미국(16%)에 비하면 낮은 수준이다.
미국에서처럼 건강관리물가상승은 사실상 근원인플레이션율의 두 배이다. 비용이 인구통계에 의해 올라가기 때문이다. 16세 이하의 사람들 보다는 베이비붐세대가 더 많다. 이러한 5,60대에 의한 생명 연장 및 값비싼 약품에 대한 수요가 계속해서 높아질 것이다.
이는 계속해서 근원인플레이션율에 타격을 가할 것이다. 특히 NHS 헌장 초안이 환자들에게 ‘의사가 환자들에게 권할 경우’ 승인된 약품에 대한 접근을 보장하기로 약속하고 있기 때문이다. 그러므로 이 헌장은 NHS에 드는 비용이 통제 불가능할 정도로 치솟을 수 있다는 것을 인식하는데 실패하고 있다.
정부는 또한 NHS가 5년이나 10년 후에 어떻게 다른 모습을 하고 있을 지에 대한 비전을 제시하는데 실패했다. 일부는 지역제공자에게 책임이 주어지고 있기 때문이지만, 정부가 얼마나 멀리 그리고 얼마나 빨리 NHS가 변화하기를 기대하는지에 대한 전체적인 의견이 유용했을 것이다.
<인디펜던트>의 사이먼 카 기자는 알란 존슨과 ‘질’에 초점을 맞추는 다르자이 보고서에 비판적이다. “이런 식으로 얘기할 때는 할 말이 없어서 그러는 것이다. 어림도 없는 계획은 ‘질에 투명함을 가져오는 것’이다. 다시 말하면, 보고서, 자료 수집, 클립보드, 스톱워치, 거짓 결과, 회계보고 및 불가해한 관리 난센스가 더 많아진다는 뜻이다.
결론 및 NHS의 미래
NHS가 성취도를 향상시키려고 노력한다면, 이러한 향상이 보여질 것이라고 가정된다. 수년간에 걸쳐 수십 번의 건강관리 개혁이 있었으며, NHS 직원들은 아마도 이러한 개혁에 꽤나 지쳤을 것이다. 그러나 이번 개혁은 처음으로 NHS의 구조를 조정하는 것이 아니라 초점, 방향 및 행동을 조정한다. 폴리 토인비는 <가디언>에 다음과 같이 기고했다. “여기 이번에는 적당하고 현명하며 실제적인 새로운 방향이 있다. 이는 환자들이 어떻게 느끼는가, 그리고 의사와 간호사가 실제 NHS가 실제 환자를 다루는 방식을 향상시키기 위해 어떻게 결정권과 지식을 가장 잘 사용하는가에 초점을 맞춘다.
선택권을 제공하고, 점차 비싸지는 약품에 대한 비용지불을 보장하고, 고령화 인구의 변화하는 필요에 반응하고, 의료적으로 뛰어난 연구 주도적 센터를 만듦으로써, 정부는 향후 10년을 위해 정부 원칙들을 NHS에 정식으로 기술하고 있다.
이는 굉장히 영리한 정치이다. 보수당은 (집권시에) NHS를 실패로 만들어 이를 ‘부적당하게(unsuitable)’ 만들던 과거가 있기 때문이다. 이는 언제나 민영화와 세금인하에 대한 연막이었다. NHS는 결코 완벽해지지 않을 것이지만, 노동당의 NHS에 대한 10년간의 투자와 더불어 NHS가 현재보다 더 나은 환경에 있을 수 없다. 다르지 보고서는 이러한 상황이 계속되는 것을 보장하기 위한 목적을 가지고 있다.
Lord Darzai July 2008
‘NHS Next Stage Review Final Report: High Quality Care for All’
The Government have used the NHS 60th anniversary to examine the health of the NHS and have written it a serious prescription. Lord Darzai recommends that the government shift the emphasis of the health service from increasing the quality of care to improving the clinical quality of the service. This will be achieved by making hospitals’ and doctors’ incomes dependent on a new set of indicators, for example how much they improved their patients health, how the patients felt after their treatment and with the quality of service and the compassion of the staff being as important as the medical outcomes. As we can see, the reforms on the NHS that Tony Blair wanted to pass are nearly here.
The long awaited Report by Health Minister and surgeon Lord Darzai ‘NHS Next Stage Review Final Report: High Quality Care for All’ was announced by the Secretary Of State for Health, Alan Johnson in the Commons. Alan Johnson revealed that the NHS is facing a series of difficult challenges, most notably the ever rising costs of drugs, the demands of an ageing population, the changing nature of disease and treatment and the rising expectations of the health workplace. “The report puts the NHS on the front foot, seizing the opportunities that these challenges present rather than simply reacting to their consequences’. The report emphasises the need for the NHS to do more to ensure that ‘the population stays healthy whilst giving the patient more information, choice and control over their own healthcare’. As well as announcing the publishing of the report Alan Johnson also announced the publication of a draft Constitution for the health service which sets out patients’ rights as well as their responsibilities. Darzai’s report and the Constitution combined are a promise by the government to reform the NHS; as popular as it is with the public the NHS is also heavily criticised, this can be seen with ‘The Times’ that believes that the NHS’ doctrine of ‘cradle to grave’ universal healthcare for all is ‘an outdated ideology’.
Positives aspects of the Report:
1. The report is moving away from Labour’s first 8-10 years of health policy that concentrated on quantity of service and the speed of treatment: reducing waiting lists etc… instead Darzai is pushing for the NHS to be focussed on outcomes. The publishing of patient outcomes is long over due, as without this information patient choice is meaningless. This is because with patient choice, it is important to know the death-rates per illness, so GP’s and hospitals for the first time will be measured on how well they actually cure the patients.
This is expected to generate competition and to establish a more thrusting market-place.
2. The Times agrees with Darzai’s ‘brave recommendation’ that patients will benefit if private companies are allowed to bid for Primary care contracts. The Times also believe that the speeding up the process of approving life enhancing drug is a step in the right direction for an improved NHS.
3. Hospitals are to receive up to 9m GBP in cash bonuses if they achieve their targets relating to patient satisfaction levels, what’s more Nurses will also be rated by their attitude and performance.
4. The first ever draft Constitution for the NHS for the most part this enshrines the existing principles of the NHS (a universal service, free at the point of delivery) but also offers a legal right to choose your GP and/or hospital. By enshrining the principles in law the NHS Constitution will provide patients with the right to privacy, dignity, confidentiality and the right to obtain a second opinion: this means that patients with cancer can no-longer be refused treatment if they refuse to give-up smoking. Under the Constitution the ‘post-code lottery’ in terms of healthcare will be removed. Primary Care Trusts will no-longer be able to remove clinically necessary drugs and services under the defence that they are unaffordable.
As the Constitution is in the draft stage, there will be a consultation with stakeholders, patients and the public before it is put to Parliament. Furthermore, the Constitution will have to be renewed every ten years; this therefore should secure the NHS against any attempts to abolish it. This is because if a conservative government tried to quietly and slowly erode the NHS and eventually abolish it, such a process would be impossible before the next highly public constitutional review.
5. Update the NHS to keep patients informed with events in hospitals, for example using the technology available, such as plasma screens with live real-time information on the length of the wait in Accident and Emergency etc. To keep the public informed on the quality performance of each healthcare provider Darzai recommends that a wide range of data should be published in GP’s surgeries and on the web: patient satisfaction rates, how often operations have to be repeated, the incidence of hospital-acquired diseases, survival rates and so on instead of just publishing the financial reports for the hospital.
6. The report has recommended the creation of polyclinics, where a wide range of services are available at local level. This, it is believed will keep people off the wards and thus save money. For example, a cataract operation or a simple X-ray will no-longer be carried out in a hospital but at the polyclinic.
Criticisms of the Report:
The Times believe that because the report does not challenge the existing structures of the NHS it is ultimately a failure; this is because they would like to see the NHS privatised and replaced with an American style insurance system. However, The Independent disagrees arguing that it is precisely because the core structures of the NHS are left in place with no dramatic shake-up that we might see these reforms being turned into reality: ‘the report presents a sensible set of measures designed to improve the quality of care, while sending out a clear signal that responsibility for shaping and leading services lies with staff at a local level’.
The report demands improvements in care with no indication of how to fund it. After five years of substantial increases in budget, the NHS’ budget has effectively been frozen until 2011. At present the Health expenditure as a share of GDP is running at 9% which is still behind Germany (10.6%), France (11.1%) and the US (16%).
As in the US, healthcare inflation is effectively double the underlying rate as the costs have become driven by demographics: there are more baby-boomers than under 16’s. The demands for life increasing and expensive drugs by these 50/60 year olds will continue to rise.
This will continue to hit the underlying rate of inflation, especially as the draft Constitution for the NHS promises to guarantee patients access to approved drugs ‘where a clinician recommends them’. The Constitution fails therefore to acknowledge that it could send costs spiralling out of control.
The government has also failed to explain its vision of just how different the NHS will be in 5 or ten years time, this is partly because the responsibility is being given to the local providers but an overall view of how far and how fast the government expects the NHS to change would be useful.
Simon Carr in The Independent is critical of Alan Johnson and Darzai’s report especially when it offers a focus on ‘quality’. Carr writes: ‘When they talk like this it’s because they haven’t got anything to say. The big idea is ‘to bring clarity to quality’. In other words, more reporting, more data collection, more clipboards, more stopwatches, more faked results, false accounting and impenetrable managerial swill’.
Conclusions and the future for the NHS
If the NHS is striving to improve performance, it is assumed that improvements will be seen. It should be noted that there have been dozens of healthcare reforms over the years and that the NHS staff are probably quite tired of them, however, for the first time these reforms are not adjusting the structure of the NHS, instead they are adjusting focus, direction and behaviour. Poly Toynbee in the Guardian writes: ‘Here, for once, is a modest, wise and practical new direction that centres on what patients feel and on how doctors and nurses can best use their discretion and expertise to improve the way the real-life NHS treats real-life patients.’
By offering choice, guaranteeing to pay for the increasingly expensive drugs, responding to the changing needs of an ageing population and creating research-led centres of medical excellence the government is enshrining its principles into the NHS for the next ten years. This is very intelligent politics as the conservatives (when in power) have a history of running the NHS into the ground and so making it ‘unsuitable’: this has always been a smokescreen for privatisation and lowering taxes.
The NHS is never going to be perfect but with Labour’s decade of investment the NHS has never been in better health, Darzai’s report aims to ensure that this continues to be the case.
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